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 号:  007308833/201809-00001  信息分类:   /
 发布机构:  佛冈县人民政府办公室  组配分类:  
号:  佛府办〔2018〕24号  主题分类:  
 生成日期:  2018/7/3  词:  
关于印发《佛冈县城乡困难群众医疗救助暂行办法》的通知
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各镇政府,县各有关单位:

《佛冈县城乡困难群众医疗救助暂行办法》,已经县政府十五届30次常务会议审议通过,现印发给你们,请遵照执行。执行过程中遇到问题,请径向县民政局反映。




佛冈县人民政府办公室    

2018年6月29日    


佛冈县城乡困难群众医疗救助暂行办法


第一章 总 则

第一条 为进一步健全和完善城乡困难群众医疗救助制度,推进医疗救助与医疗保险相衔接,解决我县困难群众就医困难问题,根据《社会救助暂行办法》(国务院令649号)、《关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作的意见》(国办发〔2015〕30号)、《广东省人民政府办公厅转发省民政厅等部门关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作实施意见的通知 》(粤府办〔2016〕2号)、《广东省困难群众医疗救助暂行办法》(粤民发〔2016〕184号)和《清远市人民政府办公室关于印发清远市困难群众医疗救助暂行办法的通知》(清府办〔2018〕6号)等有关法律法规,结合本县实际,制定本办法。

第二条 本办法所指医疗救助,是指对救助对象参加基本医疗保险给予资助,保障其获得基本医疗保险服务;对救助对象在扣除基本医疗保险、大病保险及各类补充医疗保险、商业保险等报销及社会指定医疗捐赠后,仍难以负担的合规医疗费用,给予适当比例补助,帮助困难群众获得基本医疗服务。

合规医疗费用是指符合本县医疗保险政策支付范围的药品、诊疗项目和医疗服务设施费用。

第三条 医疗救助实行“政府主导、民政主管、部门配合、社会参与”的工作运行机制。各级政府应切实加强领导,精心组织,认真实施,配备必要的人员和工作经费。各有关部门密切配合,加强制度衔接,为做好医疗救助工作提供有力支持。

民政部门和各镇政府负责组织和实施医疗救助工作,各部门配合,履行以下职责:

县民政部门负责本辖区内医疗救助工作,负责制定和完善本辖区医疗救助实施细则;会同本级财政部门编制医疗救助资金年度预算并发放医疗救助资金;负责做好救助对象医疗费用“一站式”即时结算工作,对医疗救助业务进行审批和医疗救助费用进行核算;对各镇人民政府的医疗救助工作进行指导、培训和监管。

各镇政府负责本辖区医疗救助申请的受理、调查、审核、上报、公示等工作。各村(居)民委员会负责配合做好医疗救助申请的调查、核实等工作。各镇和村(居)民委员会应主动发现并及时核实辖区居民因病致贫、因病返贫等特殊情况,协助有困难的家庭或个人提出救助申请。

县财政部门负责医疗救助资金的筹集和拨付,并会同民政等相关部门,建立健全医疗救助基金管理制度,加强对资金管理和使用情况的监督检查。

县卫计部门负责加强对基本医疗保险定点医疗机构(以下简称定点医疗机构)的监管和指导,规范医疗服务行为;落实疾病应急救助制度与医疗救助政策的高效联动,将救助关口前移;落实减免重点救助对象住院押金。

县社保部门负责做好经济困难家庭人员参加居民基本医疗保险的服务管理工作,协助民政部门对救助对象进行医疗救助待遇审核、支付及做好救助对象医疗费用“一站式”即时结算工作。根据需要协助县民政部门对定点医疗机构进行结算系统改造和提供调用接口。

县扶贫部门负责组织建档立卡的贫困对象参加城乡居民基本医疗保险,负责建档立卡贫困对象的认定和核实,并将建档立卡对象名单及时提供给民政部门。

县公安(车辆管理)、不动产登记、税务、金融等部门根据民政部门的查询公函,及时提供救助申请人汽车、房产、税收等家庭资产和经济收入等有关资料和信息,并与县民政部门逐步建立信息共享渠道。

县发改、教育、住建等部门按照各自职责主动配合,密切协作,做好相关制度的衔接工作。

县人民医院、中医院、县妇幼保健计划生育服务中心、县慢性病防治医院和各镇卫生院定为我县基本医疗救助“一站式”定点医疗机构,负责对城乡医疗救助“一站式”结算服务工作。定点医疗卫生单位应履行以下职能和义务:

(一)按本县基本医疗保险所规定的药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准为救助对象提供医疗服务。

(二)查验救助对象的相关证件,并登记备案。

(三)对本办法规定符合基本医疗救助的对象,定点医疗机构在完成医疗保险报销后,再按规定进行医疗救助“一站式”即时结算。

第四条 鼓励和支持红十字会、慈善机构等社会团体以及个人以各种形式参与医疗救助工作。具有社会救助职能的单位或公益性社会组织通过依法募捐,向个人实际负担医疗费用超过政府限额救助标准的本县户籍居民及居住在本县的外来人员开展人道主义及慈善医疗救助工作的,由其自行制定救助实施办法。


第二章  救助原则和对象

第五条 城乡医疗救助的基本原则。

(一)托住底线。救助水平与本县社会发展和经济水平相适应,保障困难对象的基本医疗权益。

(二)统筹衔接。与基本医疗保险、大病保险、疾病应急救助及各类补充医疗保险、商业保险等制度相衔接,与慈善事业相衔接。

(三)公开公正。公开救助政策、工作程序、救助对象以及实施情况,主动接受群众和社会监督,确保过程公开透明、结果公平公正。

(四)高效便捷。优化救助流程,简化结算程序,加强信息建设,增强救助时效性,使困难群众得到及时有效的救助。

第六条 本办法所指基本医疗救助对象(以下简称救助对象)为:

(一)本县特困供养人员(含孤儿)。

(二)本县城乡最低生活保障对象和事实无人抚养儿童。   

(三)本县扶贫办提供的建档立卡的贫困人员(以下简称建档立卡贫困人员)。

(四)低收入救助对象。本县户籍收入型贫困医疗救助对象(限于本县户籍人口)。家庭人均收入在户籍所在地城镇最低生活保障标准1.5倍以下,且家庭财产总值符合第七条规定的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者等困难群众(以下统称低收入救助对象)。重度残疾人指按照《残疾人残疾分类和分级》(中华人民共和国国家标准2011年第2号公告)规定的残疾程度为一、二级的残疾人。

(五)因病致贫家庭重病患者。当年在定点医疗机构住院治疗疾病和诊治门诊特定项目,个人负担的合规医疗费用达到或超过其家庭年(申请医疗救助之日前的12个月)可支配总收入的60%,且家庭财产总值符合第七条规定的因病致贫家庭重病患者(限于本县户籍人口以及在本县工作并持本地居住证且申请医疗救助前已在本县连续参加基本医疗保险并足额缴费满2年的非本县户籍人员)。

(六)县级以上人民政府规定的其他困难人员。

第七条 低收入救助对象、因病致贫家庭重病患者和其他困难人员的家庭财产需同时符合下列所有标准:

(一)共同生活的家庭成员名下产权房屋总计不超过1套;

(二)共同生活的家庭成员名下人均存款(包括定期、活期存款),不超过当地12个月城镇最低生活保障标准;

(三)共同生活的家庭成员名下均无机动车辆(残疾人代步车、摩托车除外);

(四)共同生活的家庭成员名下有价证券、基金等的人均市值,不超过当地12个月城镇最低生活保障标准;

(五)共同生活的家庭成员名下均无工业、商业、服务业营利性组织的所有权;

(六)本条第(二)、(四)款所述项目相加总计不超过当地12个月城镇最低生活保障标准。


第三章  救助办法和标准

第八条 资助参保。对特困供养人员、城乡最低生活保障对象、孤儿、低收入救助对象和建档立卡贫困人员等参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分,给予全额资助;参加职工基本医疗保险的个人缴费部分,按照不低于资助参加城乡居民基本医疗保险的水平给予资助,保障其获得基本医疗保险服务。由民政部门提供名单,每年度的补助金额由社会保险部门提出,报县财政部门核定后按有关规定拨付。

第九条 基本医疗救助。

本县户籍的基本医疗救助对象在县内医疗救助“一站式”定点医疗机构就医,基本医疗保险政策范围内合规医疗费用的自付部分救助标准:

(一)特困供养人员和孤儿实行基本医疗费用自付部分(含普通门诊、门诊特定病种、住院)全额救助。

(二)城乡低保对象和事实无人抚养儿童基本医疗费用(含普通门诊、门诊特定病种、住院)按自付部分的80%救助;每人每年累计救助金额原则上不超过6万元,当年累计,不跨年使用。

第十条 建档立卡的贫困人员、低收入救助对象和因病致贫家庭重病患者。

(一)建档立卡的贫困人员

建档立卡的贫困人员在定点医疗机构就医,经基本医疗保险、大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销及社会医疗捐赠后,门诊特定病种和住院合规医疗费用,按自付部分的80%救助;每人每年累计救助金额原则上不超过5万元,当年累计,不跨年使用。

(二)低收入救助对象

低收入救助对象在定点医疗机构就医,经基本医疗保险、大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销及社会医疗捐赠后,门诊特定病种和住院合规医疗费用,按自付部分的75%救助;每人每年累计救助金额原则上不超过5万元,当年累计,不跨年使用。

(三)因病致贫家庭重病患者

因病致贫家庭重病患者在定点医疗机构就医,经基本医疗保险、大病保险及各类补充医疗保险、商业保险及社会指定医疗捐赠等支付后个人负担的合规医疗费用,扣减基本医保起付标准、基本医疗保险用药目乙类自负费用、大病保险规定的起付线后,门诊特定病种和住院合规医疗费用,按自付部分的75%救助;每人每年累计救助金额原则上不超过5万元,当年累计,不跨年使用。

第十一条 对参加城乡居民基本医疗保险的0-14周岁(含14周岁)儿童治疗急性白血病和先天性心脏病的限定医疗费用,经基本医疗保险、大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销及社会医疗捐赠后,门诊特定病种和住院合规医疗费用,按自付部分的75%救助;每人每年累计救助金额原则上不超过5万元,当年累计,不跨年使用。

第十二条 医疗救助对象应优先于户籍地(居住地)“一站式”定点医疗机构就诊,对确需到非“一站式”定点医疗机构就诊的医疗救助对象,应按规定履行转诊手续。对于在“一站式”定点医疗机构外的医疗机构就医未履行转诊手续的(急诊或急救除外),对自负合规医疗费用按医疗救助比例降低10%予以救助。


第四章    医疗救助管理

第十三条 医疗救助对象患有特定重大疾病、传染病,国家和省、市对相关医疗费用有明确规定的,凡是基本医疗保险规定不作报销范围的医疗费用,不纳入本办法规定的救助范围。   

享受低保救助的优抚对象应先进行优抚医疗费结算再进行医疗救助补助。

第十四条 审核确定个人实际负担医疗费用,必须是剔除下列费用:

(一)医疗单位按规定应减免的费用;

(二)患者本人或家属所在单位为其报销的医疗费用;

(三)职工单位或相关部门补助的费用;

(四)参加各种商业保险、城乡居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险赔付的医疗保险金;

(五)社会各界互助帮扶给予救济的资金。

第十五条 下列产生的医疗费用不予救助:

(一)自行到非定点医疗机构就医或自行购买药品无正规票据的费用;

(二)基本医疗保险用药目录、诊疗项目和医疗服务设施目录范围以外的费用;

(三)自身违法行为导致的医疗费用;

(四)由于个人故意所导致的医疗费用,如自杀、自残(精神疾病患者除外)等;

(五)交通事故、医疗事故等应由他方承担的医疗费用;

(六)县级以上人民政府规定的其他不予救助的情况。

第十六条 符合救助条件的医疗救助对象在办理医疗救助申请期间死亡的,医疗救助申请可继续给予办结,救助资金由救助对象法定继承人领取。救助对象无法定继承人的,终止办理申请。

第十七条 在佛冈县内收治的发生急重危伤病、需要急救但身份不明或无力支付费用的患者,医疗机构对其紧急救治所发生的费用,应向佛冈县疾病应急救助基金申请补助。其中,对身份明确无力支付费用的特困供养人员、低保家庭成员、建档立卡对象紧急救治后发生的欠费,在扣除各种医疗保险、其他社会帮困救助资金后自付的合规医疗费用,困难对象需协助医疗机构向其户籍地民政部门申请支付医疗救助资金。无上述渠道或上述渠道费用支付有缺口,由疾病应急救助基金给予补助。各级各类医疗机构及工作人员要按照国卫办医发〔2013〕32号明确需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范,及时对急危重伤患者实施救治,不得以任何理由拒绝、推诿或拖延救助。疾病应急救助的具体办法,按《广东省疾病应急救助制度实施细则》有关规定执行。


第五章     家庭收入认定和家庭资产认定

第十八条  低收入救助对象、因病致贫家庭重病患者和地方人民政府规定且没有在民政部门备案的其他特殊困难人员申请医疗救助,需进行家庭经济状况认定(家庭收入和家庭财产认定范围参照《广东省最低生活保障申请家庭经济状况核对及认定暂行办法》(粤民发〔2014〕202号)执行)。 

第十九条  本办法所称家庭收入,是指申请人家庭成员一定期限内的全部货币收入和实物收入总和,包括扣除缴纳的个人所得税以及个人缴纳的社会保险费支出后的工薪收入、经营净收入、财产净收入和转移净收入等,包括:

1.工资、奖金、津贴、补贴等劳动性报酬性收入;

2.自谋职业收入;

3.因劳动合同解除或终止获得的经济补偿金、赔偿金;

4.离退休金、失业保险金;

5.生活补助费、抚恤金;

6.储蓄存款利息、有价证券红利、保险给付金收入;

7.出租或变卖家庭财产获得的收入;

8.法定赡养人、抚养人或扶养人应给付的赡养费、抚养费或扶养费;

9.继承的遗产和接受的赠与;

10.由县、镇民政部门认定的其他应计入的家庭收入。

11.实物收入按市场价计算。

第二十条  从事个体经营及其他有劳动报酬工作的,其收入无法界定或本人提供不出相关收入证明的,按当年本县职工最低工资标准的100%计算。

第二十一条  在法定就业年龄内有劳动能力而未就业的城镇居民或农村富余劳动力(在全日制高等院校或普通高中、职中就读和服兵役者除外),无正当理由拒绝就业,不自食其力的,其收入按当年本县职工最低工资标准的100%计算。

第二十二条  家庭人均收入的计算要以共同生活的家庭成员的全部货币收入和实物收入为基础,按申请时前12个月的总收入计算。

第二十三条  本办法所称家庭资产是指共同生活的家庭成员拥有的包括现金、存款、股票、各类基金、债券、汽车、非自住房屋,以及字画、古币、瓷器等古董和黄金、白银等贵重金属,邮票、货币等收藏品。


第六章 申请救助程序

第二十四条 申请救助程序

(一)特困供养人员、城乡低保对象、建档立卡人员、经过认定的低收入对象等在民政部门备案的贫困对象,持本人身份证、低保证或特困供养证、社会保障卡等有关证件或证明到本县定点医疗机构就诊,定点医疗机构核实医疗救助对象的身份,免除困难群众的住院押金,为救助对象提供医疗费用“一站式”即时结算服务,垫付应由医疗救助资金支付的医疗费用后,再与医疗救助经办机构结算,救助对象只需支付自付部分。    

(二)因病致贫家庭重病患者等其他救助对象负担的合规医疗费用,先由其个人支付,对超过家庭负担能力的部分予以救助。

(三)低收入家庭可在定点医疗机构结算前,先到户籍所在地的镇政府申请,按照低收入家庭认定程序,经镇政府审核、县民政部门审批认定后,实施医疗救助“一站式”即时结算。医疗救助管理系统自动保留1年低收入家庭身份,满1年后身份自动取消。如再次申请医疗救助,须在定点医疗机构结算前,经镇、县民政部门对其家庭收入和家庭财产重新进行审核认定。 

第二十五条  符合救助条件的对象,在非“一站式”、异地就医的,先由个人支付医疗费用,再凭医疗单据向户籍所在地镇人民政府提出医疗救助申请。申请审核审批程序如下:

(一)申请人应当向户籍所在地镇政府提出书面申请,填写《医疗救助申请审批表》(户主申请有困难的,可以委托村民委员会、居民委员会或个人代为提出申请),并如实提供如下证明材料:

1.书面申请、申请人的身份证或户口簿原件及复印件(委托他人申请的,同时提供受委托人的身份证或户口簿原件及复印件);

2.定点医疗机构出具的诊断结果、病历、用药或诊疗项目、收费明细清单、转诊证明、转院通知、基本医疗保险审批表或结账单、定点医疗机构复式处方以及医保报销回执单等能够证明合规医疗费用的有效凭证;

3.银行存折(卡)原件及复印件;

4.低保、特困、低收入对象提交民政部门核发的《广东省城乡居民最低生活保障证》、《特困人员救助供养证》或《低收入家庭救助证》等原件及复印件;建档立卡贫困人员应提供扶贫部门出具的有效证明。

支出型贫困医疗救助对象提交家庭收入和家庭资产状况材料,填报《救助申请家庭经济及财产状况申报表》、《申请重特大疾病医疗救助家庭经济状况核对授权书》、家庭成员经济收入证明及存款(有价证券、房产)等财产情况材料。

5.是否取得其他慈善救助、商业保险赔偿的说明和承诺书。

非本县户籍人员申请医疗救助,申请人除了需提供上述资料外,还需提供居住证和救助对象在本县参保满两年的缴费明细清单、户籍地县级或以上相关部门出具的有效家庭收入和财产证明,未获得相同事项救助的证明。

6.县级民政部门要求的其他证明材料。

(注:凡是用医疗收费有效票据复印件的,必须注明已报销的金额,加盖报销部门的公章)

(二)镇政府受理救助申请后,应当自受理申请之日起10个工作日内,将特困供养人员、城乡低保对象、建档立卡贫困人员、经过认定的低收入家庭成员等在民政部门备案的贫困对象的相关申请材料上报县民政局直接审核审批。对未在民政部门备案的医疗救助对象,在村(居)委会协助下,组织经办人员,对申请人家庭实际情况逐一完成调查核实,每组调查人员不得少于2人。入户调查时,调查人员须到申请人家中调查其户籍状况、家庭收入财产状况和吃、穿、住、用等实际生活状况。根据申请人申报的家庭收入和财产状况,核查其真实性和完整性。入户调查结束后,调查人员应当填写家庭经济状况调查表,并由调查人员和申请人(被调查人)分别签字。

(三)对经济状况符合条件的申请人家庭,镇政府应当根据入户调查情况,在3个工作日内,对其医疗救助申请提出审核意见,并及时在村(居)民委员会设置的村(居)务公开栏公示入户调查和审核结果,公示期为5日。

(四)公示期满无异议的,镇政府应当于公示结束后3个工作日内将申请材料、家庭经济状况调查结果等相关材料上报县民政部门审批。公示期间出现异议且能出示有效证据的,镇政府应当组织民主评议,对申请人家庭经济状况进行评议,作出结论。民主评议由镇政府工作人员、村(居)党组织和村(居)委员会成员、熟悉村(居)民情况的党员代表、村(居)民代表等参加。

(五)经民主评议认为符合条件的,镇政府应当将申请相关材料上报县民政局审批;经民主评议认为不符合条件的,镇政府应当在3个工作日内书面告知申请人并说明理由。

(六)县民政局对申请和相关材料在5个工作日内进行审核。符合条件的,核准其享受医疗救助的金额,并将批准意见通知镇政府;不符合条件的,应将材料退回,书面告知申请人并说明理由。

(七)镇政府应当对拟批准的申请家庭通过固定的政务公开栏、村(居)务公开栏以及政务大厅设置的电子屏等场所和地点进行公示。公示内容包括申请人姓名、家庭人数、拟救助金额等。公示期为5日。

(八)公示期满无异议的,县民政局应当在3个工作日内作出审批决定,在批准申请后5个工作日内,向县财政部门提出申请。县财政部门接到县民政部门的审批表后,在3个工作日内将救助资金拨付到指定金融机构,直接支付给医疗救助对象。

公示期间出现异议的,县民政部门应当重新组织调查核实,在20个工作日内作出审批决定。对拟批准的申请重新公示,对不予批准的申请,在作出决定后3个工作日内通过镇政府书面告知申请人并说明理由。

第二十六条  对获得医疗救助的对象名单,应当在镇政府、村(居)委会政务公开栏以及政务大厅设置的电子屏等场所和地点进行为期半年的公示。

在非“一站式”定点医院、异地就医申请医疗救助的,医疗救助申请应当于医疗终结后3个月内提出,最迟不得超过次年的3月31日,逾期提出救助申请的,不再受理。镇经办人对申请和相关材料在10个工作日进行逐项审核后,符合条件的由申请人填写相关申请表格,经办人提出救助方案,交镇主管领导审批。对不符合条件的,应将材料退回,并说明理由。

第二十七条 各类福利机构集中供养的五保对象和城市“三无”人员医疗补助经费,由当地民政部门核实供养人数和名单,经县财政部门审核后,直接划拨到各镇政府,由镇政府划拨到供养机构。


第七章 资金筹集和管理

第二十八条 医疗救助基金来源包括:

(一)县财政安排。县财政每年按当年城乡最低生活保障标准每人每月增加14%的比例安排基本医疗救助资金;

(二)在社会福利彩票公益金的地方留成部分中按照20%的比例安排基本医疗救助资金;

(三)上级补助的用于医疗救助的资金;

(四)社会捐赠的用于医疗救助的资金;

(五)医疗救助基金形成的利息收入。

大病救助医疗救助基金来源:由县财政按我县户籍人口每年每人2元的标准配套。

第二十九条 医疗救助资金的管理。

城乡医疗救助基金设立财政专户,实行单独核算,专项管理,专款专用;县财政局根据县民政局的审核报表按季度划拨到各定点医疗机构和各镇政府财政专户。结余资金转入下年度使用,不得挤占挪用,不得提取管理费或列支其他任何费用。


第八章 罚 则

第三十条 医疗救助对象违反本办法规定,弄虚作假,骗取医疗救助金的,由县、镇民政部门追回全部救助资金,并取消其医疗救助待遇,相关信息记入有关部门建立的诚信体系,构成犯罪的,依法追究法律责任。

第三十一条 医疗救助对象未达到住院指征而强行入院或已达到出院指征而无正当理由拒绝出院的,自收到医疗机构的出院通知起,所发生的医疗费用由本人负担。医疗机构应将情况及时以书面形式报相关医疗救助对象户籍所在地镇民政部门,由镇民政部门配合医疗机构对医疗救助对象进行劝离;医疗救助对象拒不接受的,暂停其医疗救助。

第三十二条 因各种原因未能参加基本医疗保险的救助对象,个人自负的合规医疗费用,由县社保部门参照本县城乡居民基本医疗保险有关规定,模拟核算出参加保险对象个人自付部分后,按所属对象类别核减基本医疗保险报销后给予救助。

第三十三条 医疗机构违反合作协议,对不按规定用药、诊疗以及提供医疗服务所发生的费用,医疗救助基金不予结算;造成医疗救助资金流失或浪费的,终止定点合作协议,取消医疗救助定点医疗机构资格,并依法追究责任。

第三十四条 医疗救助工作人员应当按规定对医疗救助申请开展调查、审核、审批。不得对符合医疗救助条件的申请拒绝受理或故意拖延受理;不得玩忽职守、以权谋私、营私舞弊,贪污、挪用、扣压、拖欠、虚报医疗救助金,擅自提高或降低医疗救助水平;不得泄露救助对象公示范围以外的信息。否则由上级机关、主管机关或所在单位责令改正,依法给予行政处分;构成犯罪的,依法追究法律责任。


第九章 附 则

第三十五条 本办法由县民政局负责解释。

第三十六条 本办法自2018年8月1日起施行,有效期至2020年7月30日,2013年12月11日印发的《佛冈县城乡困难群众医疗救助办法(修改版)》(佛府办〔2013〕101号)同时废止。